Guía de copagos: cómo saber si lo que quieren cobrar aparte es legal

Obras sociales y prepagas deben cubrir todo lo que establece el Plan Médico Obligatorio (PMO) y luego lo acordado con cada afiliado.En odontología, oftalmología, dermatología son más frecuentes los extras. Pero hay denuncias por cargos indebidos en tratamientos para el cáncer, salud mental y maternidad.

Los pacientes pagan copagos, cargos por materiales e insumos por la falta de acuerdo entre obras sociales, prepagas, profesionales y el Estado. Foto Shutterstoc

El cobro por encima de la cuota de la prepaga u obra social en consultas médicas y prestaciones de salud se llama «copago» o “bono complementario no reintegrable”. Lo que no tiene eufemismos es quiénes lo terminan pagando: las personas afiliadas.

El estruendo por el anuncio de que profesionales de más de 30 sociedades médicas empezaban a pedir ese extra para completar los $ 6.000 por consulta aunque estén en la cartilla, no calla el ruido que ya venían haciendo otros cobros aparte. En prácticas, estudios y hasta en operaciones.

Junto a la Asociación de Defensa de los Derechos de Usuarios y Consumidores (Adduc) Clarín relevó en qué procedimientos es más frecuente que haya que poner plata «arriba» de la credencial.

Lo primero que hay que entender es que existe una «canasta básica» de prestaciones médicas obligatorias. Se llama Programa Médico Obligatorio (PMO) e indica lo que todas las prepagas y obras sociales tienen que cubrir como mínimo en cualquiera de sus planes.

Las empresas de medicina privada y obras sociales son, técnicamente, financiadores. No están obligados a cubrir siempre todo (sólo lo que esté dentro de lo acordado) pero lo que no pueden dejar de cubrir es lo que establece el PMO.

El amplísimo listado de prestaciones está disponible en la web de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) y es una herramienta para controlar si hay un cobro indebido.En algunos tratamientos, los centros de salud comenzaron a exigir cargos extra a los pacientes pero no siempre corresponde. Foto Archivo

Entonces la base, lo mínimo, está claro. Pero de ahí para arriba, el «contrato» es entre financiadores y afiliados. Está la letra chica de las autorizaciones de estudios, intervenciones y los reintegros, entre otros aspectos.

Todo cambia según la empresa de medicina privada, el plan que se tenga, el lugar de atención y los profesionales.

«Todo lo que no sea tratamiento médico, es decir, odontología, oftalmología, dermatología, tiene algún cobro extra. Vaya el paciente a saber o no si eso está en la cartilla. Pasa en todas las prepagas y obras sociales, sin excepción», detalla a Clarín Osvaldo Bassano, presidente de Adduc.

«En operaciones, el extra a veces es por la anestesia, por las prótesis, sean de cualquier tipo, porque dicen que ‘son importadas’ o ‘para cubrir el pago del anestesiólogo’«, agrega.

Pero en esa asociación también se reciben y llevan adelante causas por extras cobrados por la medicina prepaga en las llamadas «atenciones de alta complejidad», en especialidades para enfermedades de larga atención, o incurables

«Logramos amparos por cobro de quimioterapia y rayos en pacientes oncológicos que tenían un plan alto de prepaga. También recibimos denuncias graves por cobros extra en atención por maternidad y salud mental‘», cuenta.

Para Bassano, la lista de prestaciones o intervenciones por las que se cobran extras «es interminable». Si está o ya no está en la cartilla, esa es la cuestión.

Cómo saber cuando los cobros extras son legales y cuando no

En cuanto a oftalmología, el plan intermedio de una las prepagas más importantes del país cubre el 100% de la cirugía de cataratas en un centro especializado de renombre. No cubre la lente intraocular específica que se aplicará en la intervención y evitará volver a usar anteojos. Esa lente no es parte del PMO y está afuera del contrato firmado por el afilado. No hay cobro extra.

Lo mismo sucede en una cirugía de cadera o espalda que necesite una prótesis. Habrá que ver, según el plan, qué cubre o se reintegra (marcas, modelos y demás). Pero el PMO establece que «la cobertura es del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente», para las externas, del 50%.

No están cubiertas las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas y las incluidas «deben indicar elementos de fabricación nacional».

Sólo se autorizan prótesis u órtesis importadas cuando no existe una de fabricación nacional.

«En consultas ginecológicas, si estás afiliada, es ilegal que te cobren por los insumos descartables porque el PMO incluye tanto esos insumos como la anestesia en los consultorios odontológicos, que también quieren poner un bono», detalla el experto en derecho del consumo.

En cuanto a rehabilitación, el PMO incluye «todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas, hasta 25 sesiones por año».

En contra de los copagos, se menciona mucho la idea de que «se viola el contrato» entre la medicina privada y sus afiliados. Para Bassano, los grises se dan porque «no hay contrato. Esta es una relación de consumo. La Superintendencia establece resoluciones para el control de ese desequilibrio en la relación»,Cuando un centro de diagnóstico exige un cargo extra, aconsejan consultar en la cartilla cuáles son los incluidos. Foto Archivo / AFP

Lejos de centros que, sobre todo en el interior del país, piden un pago adicional, por ejemplo, por una resonancia magnética, lo generalizado en la Ciudad y Provincia de Buenos Aires es que el prestador –donde el paciente se venía atendiendo– ahora conteste esto cuando pida turno:

«No tenemos convenio para resonancia con su prepaga. ¿Quiere que enviemos presupuesto para que le autoricen la cobertura?». Y que la prepaga responda así: «Si no está internado en esa clínica, deberá manejarse con los prestadores de cartilla para este estudio».

Si esa prestación está incluida en la cartilla de la prepaga u obra social, no habría forma de justificar un cobro extra. Entonces, deja de estar en cartilla.

Pero en odontología, por ejemplo, en el PMO sólo figura como obligatorio para las obras sociales y prepagas cubrir las urgencias y la consulta. Dependerá de la firma a la que se esté afiliado si cubre –y en dónde– ya sea una extracción, una placa de descanso o si hay reintegro.

«En un estudio por imágenes no se te puede pedir que pagues arriba de tu credencial si eso está cubierto por tu plan. Sería inviable hacerlo legalmente. Cualquier prestador, porque la prepaga no le paga bien, puede decidir que ya no esté esa prestación cubierta. Mañana crean un ‘bono voluntario’, como cuando antes en el supermecado te decían ¿querés donar el vuelto al hospital de niños?, y ahí sí se podría cobrar extra», cuentan a Clarín desde un importante centro de salud que tiene plan propio.

En cuanto a estudios, estos «avisos de bono a pagar» se conocerían al momento de sacar el turno. No es una sorpresa con la que los paciente se encuentran al momento del turno.

«Se puede consultar, reclamar, llamar a la prepaga para averiguar qué pasó, pedir autorización. A veces el tema es escuchado por la Superintendencia, a veces no. No es como en una consulta, que llegás y no sabés si el médico dice que te va a cobrar un copago. Y nadie quiere pelarse con el médico», distingue Bassano.

En los laboratorios, en cambio, donde no es necesario ir con turno, puede haber varios sucesos inesperados. Es común el cobro de algunos ítems entre lo que se pidió chequear. Esos ítems podrían ser más.

«Mi prepaga siempre me cubría la Vitamina D una vez por año, ahora la tuve que pagar. No sé si fue por la prepaga o el laboratorio, pero la pagué», cuenta una afiliada a Clarín. Otra se acercó a una de franquicia de análisis clínicos en Nuñez, y terminó caminando hacia otros dos laboratorios.

«Era un chequeo de sangre general y también por fertilidad. Me dijeron ‘la antimulleriana (la hormona para evaluar la reserva ovárica) no te la cubre. Son $ 10.000‘. Dije que no y me fui a otro laboratorio, a la vuelta. Ahí, con muy buena onda, me recomendaron que vaya al centro de salud de mi prepaga, que era el único que no me la iba a cobrar», detalló.

La Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (CUBRA) la semana pasada advirtió que en 20 días podrían dejar de atender a los pacientes de prepagas y obras sociales.

Entre los motivos, especifican la «demora excesiva» en el pago por parte de las obras sociales y prepagas (entre 60 y 90 días de realizada la prestación) y que los insumos aumentaron entre un 50% y 400%. Piden el aumento del valor de la Unidad Bioquímica (el número de unidades que corresponde a cada práctica).

De nuevo, aunque esté en cartilla una prestación (como un hemograma completo o una resonancia), hay que ver si sigue estando cubierta en la institución elegida por el paciente.

O, al revés, aunque ese centro de diagnóstico médico, laboratorio o clínica esté en cartilla, hay que ver qué prestaciones sigue ofreciendo según la empresa de medicina prepaga y el plan de cobertura.

Fuente: https://www.clarin.com/sociedad/guia-copagos-saber-quieren-cobrar-aparte-legal_0_UO86BSU6Oq.html