¿Puede mi cáncer ser hereditario?

Mi cáncer lo pueden heredar mis hijos? ¿Puedo tener herencia genética que haga que la enfermedad vuelva en algunos años? ¿Mis hermanos pueden tener lo mismo que yo? Si mi mamá o mi papá tuvieron cáncer, ¿cuál es mi riesgo?

Ante el diagnóstico de cáncer, las preguntas se multiplican. La posibilidad de tener cierta predisposición genética a desarrollar uno o varios tipos de cáncer es una de las cuestiones que más interrogantes abre.

En su segundo libro, 7 claves para atravesar el cáncer, Daniela Hacker, periodista especializada en temas de acceso a la salud, intenta ofrecer respuestas a esas preguntas, pero también a otras que suelen aparecer en la persona que enferma y su entorno: ¿cómo se contiene al paciente? ¿cómo se lo acompaña? ¿qué se espera en la sala de espera? ¿cómo es la relación con el médico? ¿hay espacio para la sexualidad? ¿cómo afecta el cáncer a la economía familiar?

«Ya recibiste el diagnóstico, ya encontraste un equipo médico y hacés los tratamientos indicados, pero hay cosas que sentís y vivís que no sabés si solo te suceden a vos o son comunes a todos los otros pacientes», dice Hacker en la introducción.

Así, diferencia a este nuevo libro del primero, Desmitificar el cáncer, en el que a través de entrevistas a médicos y pacientes narraba los mitos que rodean a la enfermedad -que no es una, sino muchas-, las dificultades en el acceso a los tratamientos, el shock del diagnóstico. «Si tuviera que definirlo (ese primer libro), habla de comenzar a ser paciente«, dice.

«7 claves para atravesar el cáncer da un paso más y habla de cómo se convive con la enfermedad«, afirma. «Escarba en los tabúes más arraigados y sus sentimientos más contradictorios. Indaga sobre la sexualidad en medio de tratamientos y cambios corporales y profundiza sobre los sentimientos de los pacientes: la culpa, la depresión, la ansiedad y la tristeza.»

Al igual que el primero – que tuvo más de 10 mil descargas y fue declarado de interés para la salud por la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires-, es de lectura gratuita y contó con el apoyo de All.Can Argentina y Argentina Pharmexx.

«El texto se apoya en un excepcional trabajo de campo que refleja las vivencias de pacientes y familiares ante los diversos desafíos generados en una sociedad diversificada, asimétrica y con inequidades desde el acceso a información hasta el derecho de recibir atención digna y justa», describe el oncólogo Matías Chacón, del Instituto Alexander Fleming, en el prólogo.

A continuación, Clarín Buena Vida reproduce con autorización de la autora, el capítulo 5 de 7 Claves para atravesar el cáncer.

¿Puede mi cáncer ser hereditario? 

Con la enfermedad llegan las dudas, los miedos y las preguntas. Por eso, a determinados pacientes y a veces a sus familiares cercanos, se les indican estudios genéticos.

Estos estudios no son de rutina ni se realizan en todos los casos. Para realizarlos, debe haber una indicación médica y, por supuesto, un sistema de salud que lo cubra.

La médica oncóloga y asesora genética en oncología Dra. Luisina I. Bruno explica que: «El cáncer, en términos generales, es un grupo de enfermedades que en el 90% de los casos ocurre por causas no heredadas«.

Todo depende del escenario o situación clínica de la persona o paciente pero, en la mayoría de los casos, se encuentra posiblemente vinculado al ambiente y la edad. Las cuestiones ambientales que podrían estar involucradas pueden ser conocidas —como el cigarrillo o la obesidad—, pero se cree que la mayoría son desconocidas aún.

Cuando tenemos un familiar cercano con un diagnóstico de cáncer —y en particular si se ha enfermado a una edad joven (en líneas generales antes de los 50 años)— surge un alerta, porque se ha documentado un mayor riesgo de tener la enfermedad en algún momento de la vida comparado con las personas que no tienen antecedentes familiares cercanos de cáncer.

Por ello, se recomienda que ante un caso de paciente joven o más de un caso del mismo tipo o asociaciones de cáncer en la misma rama familiar —como por ejemplo, cáncer de mama y ovario, próstata y/o páncreas o cáncer de colon y/o endometrio—, se realice una consulta de asesoramiento genético en oncología.

Este tipo de consultas no es una urgencia ni una obligación. Es una herramienta de prevención que las personas eligen voluntariamente realizar o no. La probabilidad de detectar una mutación que explique el cuadro familiar es aproximadamente entre un 5 y un 15%.

«Idealmente, esta consulta debería realizarla la persona que se ha enfermado. De esta forma, puede aclararse si es portadora o no de un síndrome hereditario y los beneficios de saberlo tienen que ver con la prevención para esa persona y su familia. Incluso hoy día existe la posibilidad de tratamientos dirigidos que ya se encuentran aprobados en el país. Además, si se identifica que es portadora de una mutación específica en un gen de susceptibilidad, los familiares sanos pueden chequearse y saber si han heredado la misma mutación», agrega la médica especialista en asesoramiento genético Bruno.

«A partir del resultado, se decidirá si deben tomar medidas preventivas diferentes al resto de la población o, por el contrario, si no la han heredado y corresponde continuar con los controles habituales.»

El médico me solicitó un análisis genético para tener más información sobre el tratamiento y para saber si había algo hereditario que pudiera conocer para estar atenta a la salud de mi hijo.

La obra social me cubría solo 30 de los marcadores que el médico me solicitó, pero me propuse pagar el resto —a pesar de su alto costo— para tener el informe completo. El resultado fue que no era cáncer hereditario y lo viví con tranquilidad.  

Paciente con cáncer de ovarios metastásico

Por su parte, la bioquímica especializada en genética Ángela Solano dio como ejemplo el conocido caso de Angelina Jolie:

«La actriz fue un ejemplo de actitud preventiva, ya que decidió someterse a la extirpación de órganos ‘sanos’ pero portadores de la variante patogénica heredada de su madre fallecida joven de cáncer de ovario —variante patogénica que también portó su tía fallecida de cáncer de mama, heredada de uno de sus abuelos—. La variante patogénica está en uno de los genes BRCA1 o BRCA2 —que se descubrieron en 1994 y 1995—, los cuales en la actualidad son considerados biomarcadores y tienen medicación específica para pacientes con tumores portadores de alguna variante patogénica.»

«En el cáncer hereditario es crucial la prevención cuando la persona está ‘sana’ (entre comillas porque porta la variante patogénica que puede desencadenar el tumor).»

—¿En personas mayores también se recomienda la realización de estudios genéticos?

Dra. Ángela Solano: Lo que importa es la edad del diagnóstico, ya que el paciente pudo haber tenido un cáncer muy joven y haber continuado con su vida, con lo cual es totalmente válido realizar el estudio a toda edad.

Si, en cambio, el diagnóstico fue a edad mayor pero tiene antecedentes familiares de la enfermedad, también tiene sentido realizarlo aunque no será un caso índice ideal, ya que puede ser un cáncer esporádico o sea resultado del riesgo de la población general.

¿Hay comunidades con más riesgo de cáncer hereditario?

No todas las comunidades tienen la misma frecuencia de mutaciones. «La población judía askenazi y, en menor medida la sefaradí, presenta mayor frecuencia de mutaciones de susceptibilidad al cáncer, específicamente en los genes BRCA1 y BRCA2, que son dos genes vinculados a mayor predisposición a cáncer de mama, ovario, próstata y páncreas».

La médica Luisina Bruno explica que: «En la población de origen judía askenazi se han detectado tres mutaciones frecuentes o ‘fundadoras’ (dos en el gen BRCA1 y una en el gen BRCA2), que se detectan en esta población con una frecuencia de un caso por cada 30 o 40 personas comparado con un caso cada 200 a 400 en personas sin ascendencia judía».

«Pero no es la única comunidad que presenta mutaciones fundadoras en los genes BRCA1 y BRCA2: también se ha descrito esta situación en las poblaciones de Polonia, Noruega, Islandia e incluso en una región de México. Este tipo de efecto fundador también se ha descrito para otros genes como es el caso del gen CDH1 —que predispone a cáncer de mama lobulillar y cáncer gástrico difuso— con una mutación fundadora en familias de origen maorí en Nueva Zelanda», agrega Bruno.

Mi tratamiento comenzó con la mastectomía. Luego, el análisis genético —cubierto por mi prepaga tras un informe detallado de la médica genetista—. Pertenezco a la comunidad judía askenazi que tiene un riesgo particular.

A mí me dio positivo para CHEK2, un gen raro de la minoría —siempre estoy en la minoría—, que me duplica las posibilidades de desarrollar cáncer de mama en relación a las personas sin esta mutación, por lo que se determinó una mastectomía preventiva de la otra mama.

Luego, recibí 25 sesiones de radioterapia todos los días de lunes a viernes, más la medicación e inyecciones en el abdomen para barrer estrógenos. Ahora realizo estudios anuales de control que incluyen tomografía de cerebro, tórax, abdomen y pelvis. También centellograma, estudios cardíacos, ginecológicos y densitometría ósea.

Paciente con cáncer de mama

 ¿Qué tipo de resultados se obtienen de los estudios genéticos? 

Bruno informa que «en la consulta de asesoramiento genético, el paciente junto al médico realizan un árbol genealógico con toda la información médica que conocen de la familia y con ello se decide si es útil realizar o no un test genético germinal.

Además, se decide cuáles son los genes que hay que analizar en ese individuo y su familia.

El test se realiza a través de un análisis de sangre o saliva y lo que se busca es si aparece un cambio considerable y permanente en un gen que le impide su función ‘protectora’ o supresora de tumores: en ese caso se habla de mutación o mejor dicho ‘variante patogénica’.

Los estudios genéticos germinales buscan verificar si los genes de una persona presentan o no algún cambio importante o mutación comparados con lo que ya se conoce como información o secuencia normal del gen.

«Podemos tener pequeños cambios en nuestros genes —de allí viene la diversidad— y no estar relacionados a una enfermedad, por lo tanto la interpretación de un resultado siempre debe ser realizada por un profesional».

Bruno explica que los resultados de un estudio genético entonces pueden ser:

1. Mutación detectada o «positivo»: se encontró la causa de predisposición y se ajustan las recomendaciones preventivas y terapéuticas.

2. Mutación no detectada o estudio «no informativo»: no se ha detectado la razón por la cual esa persona se enfermó. Ante este resultado, se intenta estudiar otras personas afectadas en la familia, se realizan recomendaciones de prevención basadas en los antecedentes del árbol genealógico y se sugiere un contacto periódico con los médicos especialistas en genética, por si surgieran estudios más amplios en el futuro.

3. «Variante de significancia incierta»: son cambios infrecuentes, con baja o intermedia sospecha de patogenicidad y que muchas veces se vincula a simple diversidad étnica.

¿Qué hacer ante un resultado positivo?

Una vez que la persona tomó la decisión de realizar el estudio genético y en los casos en que sea un resultado positivo, se enfrenta a diferentes opciones dependiendo de lo detectado.

Mujeres

«En el caso de las mujeres sanas portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 se debe tener en cuenta que presentan un alto riesgo acumulativo de desarrollar cáncer de mama en algún momento de su vida —calculando una expectativa de vida de 75 años, el riesgo a lo largo de su vida es de 50 al 75 % comparado con un 10 a 12 % de riesgo en una mujer sin mutación—.»

Este riesgo comienza a edades tempranas, aproximadamente a los 20 a 25 años. Por ello es que se sugiere conocer esta situación al inicio de la edad adulta y comenzar con evaluaciones con mastólogo y resonancia mamaria desde los 25 años, agregar la mamografía anual a los 30 años —salvo que hubiera casos antes de los 30 años en la familia— y continuar con este control estricto al menos hasta los 75 años.

Otra de las alternativas es la cirugía reductora de riesgo o doble mastectomía. Se la considera una alternativa a los estudios de control de imágenes mamarias realizados de forma intensiva porque hasta el momento ninguno de ellos ha demostrado ser superior en un punto fundamental para la toma de decisiones de prevención, que es la disminución de la mortalidad por cáncer de mama.

La cirugía mamaria reductora del riesgo es superior a los controles de imágenes en términos de disminución de chance de enfermar. En la decisión, se evalúa con cada mujer los riesgos según edad y se intentan abordar sus expectativas, sus miedos, la relación con su cuerpo y sexualidad para que la toma de decisiones sea lo más adecuada posible.

Las mujeres con estas mutaciones tienen además un riesgo alto de cáncer de ovario (15 a 45 %) comparado con la población general, en quienes el riesgo no supera el 2 a 3 %; esto significa un riesgo de cáncer 10 veces mayor al de la población sin mutación.

El aumento del riesgo de cáncer de ovario (13 a 58 %) cuando hay una mutación es diferente según se trate del gen BRCA1 (que comienza a considerarse desde los 35 a 40 años) o gen BRCA2 (entre los 40 y 45 años).

«Dado que no hay métodos de diagnóstico por imágenes realmente efectivos para la prevención de cáncer de ovario, y que la cirugía preventiva de ovarios —o salpingooforectomía bilateral reductora de riesgo— sí ha demostrado disminuir considerablemente la mortalidad por cáncer de ovario y la mortalidad en general en mujeres portadoras, se sugiere planificar una cirugía reductora de riesgo —o sea, la extirpación de ambas trompas de Falopio y ambos ovarios—», explica la médica especialista en asesoramiento genético Luisina Bruno.

«Esta se realiza luego de cumplir los deseos de paridad pero, idealmente, a partir de los intervalos mencionados para cada gen en particular.» 

Hombres

La Dra. Bruno señala que: «Se debe recordar que, si son portadores de alguno de los genes BRCA1 o BRCA2, presentan mayor riesgo de cáncer de próstata comparado con los no portadores, pero además es importante destacar que pueden desarrollar un cáncer de próstata más agresivo pero potencialmente curable si se detecta a tiempo. Por ello es fundamental que realicen controles con PSA y tacto rectal y desde edades más jóvenes, en general a partir de los 40 años».

«El cáncer de mama en el hombre es una situación infrecuente, ya que afecta a menos del 0,5 % de los hombres. Pero si en una familia existe este antecedente, se recomienda la consulta de asesoramiento genético seguida del test genético germinal, dado que modifica las medidas preventivas en sus familiares mujeres. Además, recientemente, también se han sugerido controles para los varones sanos portadores de mutaciones en los genes BRCA2 que tienen antecedentes familiares de varones afectados por cáncer de mama».

Conocer que se es portador de una mutación en los genes, ¿puede modificar el tratamiento oncológico?

El testeo de los genes BRCA1 y BRCA2 también tiene utilidad como ‘biomarcador’ para seleccionar tratamientos dirigidos en pacientes con ciertos tumores.

Los fármacos llamados inhibidores de la enzima PARP (por sus siglas en inglés) tienen utilidad en pacientes portadores de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 que tienen diagnóstico de cánceres de mama localmente avanzado o metastásico, cáncer de ovario, próstata o páncreas.

«Dado que el campo de los tratamientos dirigidos se encuentra en constante evolución, la información acerca de si un paciente tiene diagnóstico de cáncer y es portador de un gen de susceptibilidad también puede ser de utilidad para que el paciente pueda participar del desarrollo de nuevos tratamientos en ensayos clínicos», agrega Bruno.

¿Quiénes pueden acceder a los estudios genéticos?

El acceso dependerá del país de Latinoamérica y de la cobertura de cada paciente.

La bioquímica Solano informa que: «En Argentina, por ejemplo, si bien hay recomendaciones oficiales, guías de práctica médica y estudios que demuestran que realizar los estudios genéticos es una estrategia costo-efectiva y costo-ahorrativa en las familias con antecedentes familiares de cáncer, la cobertura no está formalmente incorporada en el sistema de salud y, por lo tanto, no es obligatoria para ninguna prepaga u obra social. Tampoco se encuentra contemplada por el Plan Médico Obligatorio (PMO)».

Por lo tanto, los médicos deben realizar el pedido médico junto con una justificación y resumen de historia clínica y solicitar una evaluación especial a través de la vía de auditoría médica caso por caso, para que el estudio sea contemplado como una excepción.

Será clave entonces cómo el médico tratante indica el estudio con el fundamento adecuado. Esto significa que no es infrecuente que las obras sociales autoricen estudios genéticos si la solicitud médica está bien fundamentada, aclarando antecedentes personales y familiares de la enfermedad.

Es importante incorporar en la indicación, cuando sea el caso, que existe tratamiento asociado a un medicamento aprobado. No se debe considerar un lujo, sino una necesidad.

Además, hay que insistir que por cada caso índice puede haber muchos familiares que pagarán el 10% del valor del estudio que invirtió el primer familiar que se estudió y ese resultado positivo para la variante patogénica sirve para todos los familiares de la misma rama de cualquier grado.

El estudio de un familiar es concluyente. En el caso de que la variante patogénica sea positiva, tendrá la posibilidad de evitar o detectar temprano [un cáncer] a partir de decisiones como cirugías o controles frecuentes. En el caso negativo, se libera de la ansiedad, ya que la predisposición de la enfermedad no se heredó en la rama del individuo estudiado y no la transmite.

«Lamentablemente, no todos los casos logran la cobertura y los pocos que la logran tienen que ver en general con la urgencia de los tratamientos dirigidos o las estrategias quirúrgicas», agrega Solano.

¿Cuáles son los avances en genética?

Solano indica que: «Los avances de la genética y la genómica son muy dinámicos: es justo calificarlos como extraordinarios. El primer gran impulso lo dio el Proyecto Genoma Humano (HGP, por sus siglas en inglés), que en 2001 publicó la primera ‘secuencia completa’ y en el año 2021 terminó de secuenciar la totalidad del genoma, incluyendo zonas muy difíciles. Este adelanto tiene muchísima trascendencia, ya que nos proporcionará las respuestas a casi todas las incógnitas».

«En la actualidad, los análisis genéticos y genómicos oscilan entre un 40 a 100% informativos —esto significa que el negativo no tenga incertidumbre—. Esperamos que pronto todos alcanzarán 100 % de certeza.»

«Latinoamérica es una región bastante desprotegida en muchos aspectos, incluido el tratamiento de las enfermedades. Un estudio genético que evita una quimioterapia y en familiares incluso la aparición del cáncer debería estar en las coberturas de salud en los casos en que se necesite. Esto no ocurre, a veces, ni siquiera en el ‘primer mundo’, aunque hay mucha más disponibilidad que en Latinoamérica.»

«Es fundamental la acción científica de compartir los datos (data sharing). Por ejemplo, en Argentina, existe el Nodo Argentino del Human Variome Project para estimular a los profesionales a depositar los datos en bases que sean de libre acceso. Es una actividad generosa y crucial para todos los que trabajan en genética y genómica», agregó Solano.

«Es importante destacar que el avance en la tecnología provocó la disminución de los costos muy sensiblemente; la razón es por la cantidad de análisis simultáneos que se pueden procesar. Además, la bioinformática tiene mucho que ver, porque permitió que los programas de interpretación de los archivos estén disponibles en cualquier lugar del mundo.»